慢性胃炎：胃がんの隠れた原因？効果的に管理し、治療するにはどうすればよいでしょうか?

慢性胃炎は中国人によく見られる消化器系の病気です。研究によると、我が国における慢性胃炎の発症率は上昇傾向にあり、2003年から2012年の間に87.8%増加しています。さらに、研究によると、我が国における内視鏡診断に基づく慢性胃炎の現在の有病率は90%近くに達しています。

1. 慢性胃炎は胃がんの主な危険因子である

慢性胃炎は、胃カメラ検査や病理検査で粘膜萎縮の有無によって、慢性非萎縮性胃炎と慢性萎縮性胃炎（CAG）に分けられます。慢性胃炎、特にCAGの有病率は、一般的に患者の年齢とともに増加し、性別とはほとんど関係がありません。国や地域によっても大きな違いがあります。中国と日本における胃炎の有病率は他の国に比べて著しく高く、胃がんの発生率と正の相関関係にあります。胃がん検診の実際の適用においては、胃内視鏡検査や病理組織検査によってCAGや上皮内腫瘍（IN）などの病理学的状態が確認される割合は30％にも達します。 Correa ら胃癌の80％以上を占める腸管型胃癌の発生パターンは、正常胃粘膜→慢性炎症→萎縮性胃炎→腸管上皮化生→IN→胃癌であると初めて提唱し、INは胃癌の前癌病変であると考えました。

オランダの研究では、5年間にわたる22,365人の患者の内視鏡追跡データを分析し、胃粘膜萎縮患者の胃がんの年間発生率は0.1％、胃粘膜萎縮と腸上皮化生を併発した患者の胃がんの年間発生率は0.25％、高度胃上皮内腫瘍形成患者の胃がんの年間発生率は0.6％であると結論付けました。

したがって、慢性胃炎を積極的に予防し、治療することが胃がんの予防に重要です。

II.慢性胃炎に対する内視鏡的フォローアップ戦略

内視鏡によるフォローアップを強化することは、CAG の結果に影響を与える重要な手段です。生検病理学的結果が軽度の萎縮を示している場合、患者は3年に1回内視鏡検査と病理学的フォローアップを受けることが推奨されます。胃がんの家族歴がある場合は、1～2年に1回のモニタリングが必要です。腸上皮化生を伴う中等度から重度の萎縮が起こった場合は、1年に1回のフォローアップが推奨されます。低悪性度上皮内腫瘍、特に中等度の異形成が発生した場合は、さらに詳細な胃内視鏡検査が推奨され、フォローアップ頻度は6か月に1回に増加されます。高悪性度上皮内腫瘍が発生した場合、診断後すぐに内視鏡的治療または外科的治療を行うことが推奨されます。自己免疫性萎縮性胃炎は進行が持続するため、3年に1回内視鏡によるフォローアップが推奨されます。私の国では人口が多いため、内視鏡検査や病理検査を大規模なスクリーニングに使用するのは困難です。しかし、非侵襲性の血清学的検査は、まずCAGの予後を予測し、最初に癌のリスクが高い人をスクリーニングし、次にリスクの高い人を対象に内視鏡によるフォローアップを実施するために使用することができます。非侵襲的検出法には、血清ペプシノーゲン I、血清ペプシノーゲン II、および両者の比率、ガストリン 17、血清ヘリコバクター ピロリ (H.pylori) 抗体などの検出が含まれます。これらを組み合わせて検出することで、がんリスクの高い人をスクリーニングできます。

3. 慢性胃炎の治療戦略

1. H.pyloriの除菌はCAGの治療における第一の手段である

現在、慢性活動性胃炎の主な原因はH.ピロリ菌であると考えられています。長期または繰り返し感染すると、一部の患者では胃粘膜萎縮、腸上皮化生、さらには癌を発症する場合があります。 1994 年にはすでに、国際がん研究機関と世界保健機関は H. pylori をクラス I の発がん物質と定義していました。ほぼすべての H. pylori 感染者（身体検査で確認された無症候性感染者を含む）は、さまざまな程度の慢性活動性胃炎（すなわち H. pylori 胃炎）を患っています。 H. pylori 感染は胃癌の発生において最も重要かつ制御可能な環境要因です。 H. pylori の除菌により、胃粘膜の炎症反応が改善され、胃粘膜萎縮が遅延または部分的に回復する可能性があります。

標準的な H. pylori 除菌療法は、ビスマス 4 剤併用療法 (プロトンポンプ阻害剤 + ビスマス + 抗生物質 2 剤、10 日間または 14 日間の治療) です。除菌療法の効果を評価するために、除菌療法の完了後 4 週間後に 13C または 14C 尿素呼気試験を繰り返す必要があります。

2. 酸抑制療法と対症療法

慢性胃炎の発生は、胃酸やペプシンの過剰、あるいは胃粘膜バリア機能の低下など、胃粘膜を損傷する要因に関連しています。損傷と防御のメカニズムが動的バランスを達成できず、胃粘膜が損傷します。したがって、胃酸の分泌を抑制し、胃粘膜を修復することが慢性胃炎の基本的な治療法となります。現在、臨床現場で広く使用されている胃酸抑制薬には、プロトンポンプ阻害薬、H2受容体拮抗薬、新世代の胃酸抑制薬、カリウムイオン競合性酸遮断薬などがあり、胃酸を抑制し、症状を改善する治療効果が顕著です。

胃粘膜保護剤は胃粘膜のバリア機能を強化し、胃粘膜のびらんの治癒を促進します。通常はプロトンポンプ阻害剤と組み合わせて使用​​されます。明らかな不安や抑うつの症状がある患者の場合、従来の治療が無効または効果がない場合には、三環系抗うつ薬や選択的セロトニン再取り込み阻害薬などの抗うつ薬や抗不安薬を治療薬として追加することができます。

3. 葉酸と漢方薬の使用

これまでの研究では、胃の前癌状態に対する葉酸治療により、腫瘍抑制遺伝子 p53 の発現が大幅に増加し、Bcl-2 癌遺伝子タンパク質の発現が減少することが示されています。つまり、葉酸は前癌病変の上皮細胞のアポトーシスを促進することで胃癌を予防します。 「慢性胃炎に関する中国のコンセンサス」では、特定のビタミンと微量元素のセレンが胃がんのリスクを軽減する可能性があると指摘しています。体内の葉酸値が低い人の場合、適切な葉酸補給により CAG の組織学的変化が改善することがあります。肝胃気鬱滞症候群、肝胃熱鬱滞症候群、脾胃虚弱症候群、脾胃湿熱症候群、胃陰虚症候群、胃側副血瘀症候群の 6 つのタイプに分類されます。それぞれ柴胡樹甘末、左金丸を配合した花甘煎じ、黄耆建中煎じ、連朴飲、紹薬甘草煎じと配合した易貫禅、丹参飲を配合した石霄末を改良して治療します。威富春や摩羅丹などの漢方薬は、主に萎縮性胃炎の治療に使用されます。

4. 内視鏡検査で境界が明瞭な低悪性度胃上皮内腫瘍の場合、内視鏡的低侵襲治療が考慮される。

これまでの研究では、低悪性度上皮内腫瘍の 38% ～ 75% は自然に退縮しますが、19% ～ 50% は持続することが示されています。退縮しない症例のうち、23%は10～48か月以内に悪性腫瘍に進行します。また、低悪性度上皮内腫瘍を有する患者における胃腺癌の年間発生率は 0.6% であると報告されています。したがって、内視鏡的境界が明瞭な低悪性度胃上皮内腫瘍に対しては、内視鏡的低侵襲治療が考慮される可能性がある。

参考文献

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[3] 中国消化器学会ヘリコバクター・ピロリ研究グループヘリコバクター・ピロリ感染症の治療に関する第6回全国コンセンサス報告書（非除菌療法部分）[J]中国消化器病学会誌、2022年、42(05):289-303。