脳死は必ずしも本当の死を意味するわけではないのでしょうか？徐々に曖昧になる死の境界

著者: グローバルサイエンス

死に対処するメカニズムは人間に特有のものかもしれない

人間を除けば、動物が死をそれほど真剣に受け止めているのを目にすることはありません。ゴリラ、犬、猫、ミツバチなどの動物も、子孫や仲間の死を悼む行動を示すことがあるものの、自分もいつかは死ぬことを認識できるほどの自己認識力があるという決定的な証拠はない。したがって、人類が死に対処するメカニズムを進化させたのは、ここ 1000 万年ほどのことであると考えられます。

2000年以上前、アリストテレスは『魂について』の中で、あらゆる生物は私たちが目に見える部分（器官）の総和以上のものであると書いています。彼は、植物、動物、人間など、すべてに「植物の魂」があり、それが生命の不可欠な部分でもあると主張した。

アリストテレスの思想では、植物の魂に加えて、魂には感覚的な魂と理性的な魂という2つの部分があると提唱しました。植物の魂は、栄養、成長、生殖など、体に必要な機能をサポートします。これらの基本的な機能が失われると、生命は徐々に消滅します。感情的な魂は動物や人間が世界や自分自身を認識することを可能にしますが、理性的な魂は人間だけが持ち、人々が推論し、コミュニケーションし、話すことを可能にします。

しかし、多くの疑問が残ります。

どうすれば生物を周囲の空間と時間から正確に分離できるのでしょうか?

衣服、歯科インプラント、コンタクトレンズは身体の一部ですか?

生命はいつ始まり、いつ終わるのでしょうか？

人類の歴史の大部分において、死を判定することは単純なプロセスでした。医師は、心拍が数分間停止したり、呼吸が停止したり、目が光に反応しなくなったり（脳機能の兆候）するだけで、患者の死亡を宣告することができます。したがって、死の時間的境界は非常に明確です。

20 世紀半ば、人工呼吸器、人工呼吸器、心臓蘇生、ペースメーカーの登場により、すべてが変わりました。これは、心臓が止まったり、肺が呼吸を止めたりしても、人は生き残ることができることを意味します。今日の集中治療システムでは、心肺機能を維持することができ、このプロセスは脳の制御に完全に依存する必要はありません。

これらの技術と脳機能の測定方法の改善により、1968 年にハーバード大学に委員会が結成されました。委員会のメンバーは、当時は議論の的となっていた不可逆的昏睡または脳死の定義を策定しました。これは、死を不可逆的昏睡または脳機能の喪失と定義する神経学に基づいた一連の死亡基準です。

「全脳死基準」は医学界と法律界にすぐに受け入れられた。理由は2つあります。

（１）この規格は、救助の見込みがない場合に生理学的サポート機器を外すための法的根拠を規定するものである。

（２）この基準は、適格な臓器提供者の数を増やす可能性がある。

この勧告は米国の統一死亡判定法（UDDA）に盛り込まれ、法的効力を持ちます。この文書では、死亡は不可逆的な循環不全、呼吸不全、または脳機能の喪失と定義されています。

学術的には脳死が人間の死と同等であるかどうかは議論の余地があるものの、完全な脳死という基準は、今でもほとんどの先進国で共通の判断基準となっている。 （一部の管轄区域では、神経学的基準に加えて、従来の循環呼吸基準、すなわち心肺機能の不可逆的な喪失が、死亡を判断するための有効な基準として残っています。）

それ以来、人々は脳死が真の死と同じであると信じ、死を判定する器官は胸腔から頭蓋骨へと移った。これはまた、死亡の判定が一般の認識から病院における専門家の診断に依存するようになったことを意味します。

脳死は死の重要な定義ではあるが、この基準によって臨床診断が簡単になるわけではない。過去数十年にわたる研究により、脳機能のほとんどは生物全体に直接影響を与えず、人間の総合的な機能のほとんどは脳によって媒介されないことが明らかになっています。科学者たちは、完全な脳死の基準を満たす人の少なくとも一部において、身体が多くの生物学的機能を継続して実行していることを発見した。

脳死状態の体は、数時間から数日間は「生き続ける」、あるいは「生存し続ける」ことができます。

人は脳死になった後でも爪は成長し、月経も起こり、ある程度の免疫機能も維持されます。

脳死状態の妊婦が人工呼吸器などの生命維持装置の助けを借りて胎児を育て続け、数週間または数ヶ月後に（最長は107日）赤ちゃんを出産したことを示す記録された事例が30件以上あります（同様の事例が数十件記録されています）。

事件：ジェシー・マクマス

2013年に扁桃腺摘出手術を受けた13歳の少女は、手術の合併症で重度の神経損傷を負い、脳死と診断された。彼女は当初、脳死の基準をすべて満たしていたが、その後、視床下部が機能し続けている兆候が見られた。

娘が受けた医療に満足せず、生命維持装置を外すことを望まなかった両親は、娘を連れてニュージャージー州に移住した。同州では、宗教上の理由で脳死判定に異議を唱え、人工呼吸器などの生命維持装置を使って娘を生かし続けることが法律で認められていた。

裁判記録によれば、彼女は負傷から8か月後に思春期を迎えた。彼女は法的に退院を許可された後、2018年まで秘密の住居で暮らしていた。現在の法的および医学的知識によれば、彼女はすでに死亡していた。しかし、彼女の家族にとっては、彼女はその後もほぼ5年間生き続けたことになる。

事件：マリス・ムニョス

33歳の女性は妊娠14週目に肺塞栓症により生命を脅かす神経損傷を負った。彼女は神経学的死の基準も満たしていたが、米国の法律の下では人工生命維持装置に頼り続け、生命維持装置が最終的に取り外されるまでさらに8週間、お腹の中で胎児を育て続けた。

現在、米国の病院では、脳死は成人と小児の死亡者のうちそれぞれ2％と5％を占めるに過ぎないが、メディアや法律関係者の注目を集めることが多い。遺族が集中治療室に到着したとき、患者はまだ呼吸をしており、脈があり、皮膚の色や体温も正常であることが確認できた。しかし、脳死の人は他の患者よりも健康そうに見えても、実は、法律上は目の前にいる人は心臓が動いている死体でしかありません。

医師らは、この遺体が臓器提供の可能性があると判断し、呼吸器と循環器の補助装置を使って遺体を「生きているような」状態に保った。患者本人または親族が臓器提供契約に署名すれば、亡くなった人の臓器を臓器移植に利用することができる。

神経学的死を定義するとき、よく使われる言葉は「不可逆的」です。いわゆる「不可逆的」な状態の診断は、時間の経過とともに絶えず変化する現在の技術に大きく依存しています。 20 世紀初頭には呼吸停止は不可逆的であると考えられていましたが、20 世紀末までに可逆的になりました。体外式膜型人工肺（ECMO）は血液循環を回復させることができ、血液循環の停止が不可逆的ではないことも示しています。

通常、血液の供給が止まると、巨大で多くのエネルギーを消費する脳は数秒以内に酸素を使い果たし、意識を失ってしまいます。脳虚血と低酸素症の数分後には、脳は永久的な損傷を受け、脳細胞はさまざまな形で変性変化を起こします。

2019年、イェール大学医学部のネナド・セスタン教授率いる研究チームは、死んだ豚の頭蓋骨から脳を採取し、その頸動脈と静脈を心拍をシミュレートできる灌流装置に接続した。この装置は、脳細胞の破壊を防ぐために、酸素と薬剤を運ぶ人工血液を脳に供給することができる。 （この装置は、腎不全の患者が一般的に使用する透析装置として考えることができます。この閉ループ循環装置を通じて、患者は体内の毒素を透析することができます。）

結果は、灌流された脳は極めて正常であることを示しており、このシステムの脳にはまだ何らかの代謝活動があることを示唆している。脳内の動脈、静脈、毛細血管網はすべて正常に機能します。水中で還元された脳組織は依然として良好な構造を維持している。シナプス、ニューロン、軸索も正常のままです。ニューロンを支えるケラチノサイトは依然として一定レベルの活動を保っています。脳は依然として酸素とブドウ糖を消費し、二酸化炭素を排出します。

しかし、この研究では、研究者らは灌流された脳内で脳波を検出しなかった。これは、意識的な活動が見られなかったことを意味する。しかし、これは研究者らが灌流液に神経機能を抑制する薬剤を加え、さらに豚の脳が意識を取り戻すのを防ぐために豚の脳の温度を下げたためである可能性がある。

研究者たちは、個々の皮質ニューロンが依然として電気信号とシナプス活動を生成できることを発見した。もちろん、単一のニューロンが興奮する能力があるからといって、より多くのニューロンが自発的に組織化されて全体的な EEG 活動を生成できるというわけではありません。

しかし、それでも疑問が残ります。灌流液から神経活動の抑制剤を取り除いたら何が起こるでしょうか?外部装置の支援があれば、これらの「死んだ」脳は再起動し、生きている脳と同様の通常の活動を再開できるのでしょうか?

脳死判定基準が信頼できない現状では、現行の基準をどのように改正すべきか。

全脳死基準の支持者は、死を「全生物の生命機能の永久停止」、それに応じて「全脳の生命機能の永久停止」と定義する代替定式化を提案している。人間は複雑な生物であるため、その主要な機能には、脳によって制御される呼吸、脳によって調節される血液循環、そして目覚めて自己認識する能力が含まれます。上記の主要な機能をすべて失うと、人は死んでしまいます。

欠点: 「生物の活動にどのような機能が必要か」という生物学的基準を、「人間の生活に不可欠な機能は何か」という価値判断に変換します。そして、どれが主要な機能であるかを決定する権利は誰にあるのでしょうか?さらに言えば、それは個人の選択の問題であると主張する人もいるかもしれません。

いくつかの説明によれば、人間は自己認識や推論能力など、比較的複雑な形態の意識を持っているはずだと考えられています。意識を失うと、私たちはこれらの必要な能力を失い、人格を失い、人間として存在しなくなります。

他の説明では、人間の本質は心であり、意識する能力を持つ存在であると考えられています。この基本的な心理的能力を失うと、私たちは死んでしまいます。

デメリット: 意識がないため、永久植物状態にある患者や不可逆的な昏睡状態の患者は死亡したとみなされます。重度の認知症患者は、最終的には人間として必要な複雑な意識を失い、人格を失ってしまいます。乳児には複雑な意識も欠けています。

臨床医らは、回復に関連する脳の領域を明確にするために、UDDA の文言を変更するよう求めている。英国やインドなど他の国々では、脳死の定義が米国よりも狭く、脳全体ではなく、呼吸、嚥下、心拍の維持などの生命維持に不可欠な脳幹に焦点を当てている。英国ではさらに一歩進んで、死因を区別せず、すべての死亡は脳幹の機能が失われたときに起こるとしている。

シカゴに拠点を置く非営利団体、統一法委員会（ULC）は、死の判定に関する法案を改訂中である。米国では脳死の概念は残る可能性が高いが、ULCは括弧内の文章を、州議会が法律の改訂を検討するための任意の勧告として承認する可能性がある。括弧内の文言には、宗教的信念などの理由で脳死の診断に異議を唱えることを認める現在のニュージャージー州法に類似した条項が含まれる可能性がある。それでも、ある州では生存しているとみなし、別の州では死亡しているとみなすような状況を避けるために一貫性が必要だと多くの人が考えています。

議論がより深い問題に及ぶと、委員会の一部メンバーの間で深い分裂が生じ、行き詰まりが続いた。 ULCの勧告によって脳死の概念が完全に放棄されると予想する人はほとんどいないが、一部の観察者は、このプロセスによって育まれた懐疑論や物語が州法や国民の認識に永続的な影響を及ぼす可能性があると懸念している。

結論

人間の死を理解することは、見た目ほど簡単ではありません。

全脳死基準は法曹界や医学界では広く認められているが、生物学的検査には適合していない。もし私たちがこの基準を放棄し、脳や精神の本質主義というより高い基準を採用するならば、誰が死んでいて誰が死んでいないかに関して直感に反する結論に達するでしょう。

技術の進歩は、本来不可逆な生物学的プロセスを変えるだけでなく、人体の意味も変える可能性があります。人間の臓器を置き換えたり増強したりするバイオニックデバイスが開発されており、その中には聴覚を回復させる人工内耳、人工心臓、バイオニックアイ、バイオニックアーム、バイオニックレッグなどがある。もしいつの日か、人体の組織の大部分を機械装置に置き換えて生体に組み込むことができれば、人体全体としての機能の意味や、集合体全体の機能が停止することの意味が変化する可能性がある。

最終的には、生きることと死ぬことの意味を再検討する必要のある新しい存在形態が生まれる可能性があり、それは臓器提供や、死んだと定義される人々の扱い方に大きな影響を与えるでしょう。これらすべての医学的、科学的、法的、倫理的、哲学的、政治的な問題は、社会のあらゆる分野の人々と十分に議論される必要がある。

この記事は、科学普及中国星空プロジェクトの支援を受けた作品です。

チーム/著者名: Global Science

レビュアー: 周小良

制作：中国科学技術協会科学普及部

制作：中国科学技術出版有限公司、北京中科星河文化メディア有限公司