何千ドルもかかる信頼性の高い癌検査を受けるにはどうすればよいのでしょうか?

毎年末には、多くの機関が集団健康診断を実施しており、企業も従業員に腫瘍検査プログラムを追加するというもう一つの福利厚生を提供するために資金を費やしている。がんの「早期発見・早期治療」という考え方が人々の心に深く根付いている今日、こうした「福祉」は間違いなく歓迎されるだろう。がん検診が完全に有益かつ無害というわけではないことを知っている人はほとんどいません。

著者 |王晨光

昨年末、アメリカで定期健康診断を受け、かかりつけの医師に皮膚湿疹と消化器症状（当時は膨満感と吐き気も）について相談しました。新しいかかりつけ医は軍隊を退役したばかりだった。病歴を調べ、身体検査を終えた後、医師は皮膚科医への紹介状と胃カメラ検査を勧める紹介状を2通発行した。

紹介状の情報に基づいて、著者は胃カメラ検査の予約を取りました。検査前日に胃カメラの担当医から電話があり、同時に同じ意味のシステムメッセージも受信しました。大まかな内容は以下のとおりです。

私はXX博士です。 12月19日に上部消化管内視鏡検査（EGD）を受ける予定です。私はあなたのカルテを確認しましたが、消化器内科医として、この処置には独自のリスクと利点があるため、この処置から始めるべきではないと思います。また、かかりつけ医のメモに基づいて、これが最初に行う必要があることではないと思います。あなたの血液検査（肝臓と血球の数を含む）は正常ですので、手術と麻酔のリスクを伴うこの侵襲的な検査は行いません。

胃カメラ検査が中年層にとってほぼ標準的な健康診断となっている現在、このようなやりとりに遭遇することは稀かもしれない。それどころか、国内の医療機関は、さまざまな検査プログラムを積極的に提唱し、推奨する傾向にあります。なぜ専門家はそのようなアドバイスをしたのでしょうか?その理由は、一言で言えば、がんを含めた健康な人に対する疾病検査を無条件に実施することはできない、ということだ。

検査の鍵は、利益と害を比較検討することである

この問題をさらに議論する前に、いくつかの類似した概念を理解する必要があります。これは、友人が検査結果を送ってきてアドバイスを求めてきたときに私が最初に尋ねる質問でもあります。これは定期的な健康診断の結果ですか、それとも症状が出た後で医師の診察を受けたときに医師が指示した検査の結果ですか?この質問は、検査を目的に応じて分類するものです。

体調が悪くなって医師の診察を受ける場合、医師が指示する検査はスクリーニング検査ではなく確認検査です。検査の目的が、大腸内視鏡検査、子宮頸部スメア検査など、がんの高リスク因子を検出し、事前に介入したり、将来の定期検査の基礎を提供したりすることである場合、これは予防的スクリーニングであり、その目的は、まだ悪性段階に発展していない前がん病変を検出することです。乳房マンモグラフィーなどの検査の目的が、無症状の癌組織を検出し、さらなる確認検査（生検）と治療（手術）の基礎を提供することである場合、これは介入スクリーニングです。後者の2つは健康な人を対象としたスクリーニングプログラムです。

がん検診の目的は、正常な組織ががんになる前、またはがん組織が症状を引き起こす前に検出することですが、がん検診はそれだけではありません。特定の種類または特定の癌のスクリーニングに技術的手段が有用であるためには、次の 3 つの条件を同時に満たす必要があります。第 1 に、前提条件として、癌の前病変を検出するか、癌組織を早期に検出できなければなりません。第二に、定期的な検査を受ける人ががんを発症したり、がんで死亡する可能性を減らすことが必要であり、これが目標です。そして最後に、検査による利益が害を上回らなければならない、これが重要なポイントです。

検査内容に重点を置く理由は、2 つの事実に基づいています。検査の中には侵襲性があり、出血やその他の傷害を引き起こす可能性があるものもあるということです。いかなるスクリーニング方法も 100% 正確というわけにはいかず、偽陽性の結果は過剰診断や過剰治療につながる可能性があり、偽陰性の結果はその後の症状に対する警戒を怠らせる可能性があります。

次に、これら 2 つの事実に基づいて、どの検査が有益または有用であり、どの検査が役に立たず、潜在的に有害であるかについて説明します。

必要ながん検査の種類は少ない

がんの家族歴がある人など、リスクの高いグループを対象とした一部の特別な検査を除いて、健康な人を対象とした健康診断プログラムにはがんの検査はあまりありません。以下の種類のがんは検査可能ですが、推奨される方法のみが意味を持ちます。

マンモグラフィーは乳がんを早期に発見する最良の方法です。特定のグループは、まず第一に年齢制限のあるグループです。初回検査の推奨年齢はガイドラインによって異なります。 45 ～ 50 歳の年齢範囲は、すべてのガイドラインの最初のスクリーニング年齢要件をほぼカバーします。これは、40歳未満の女性の乳がんの発症率が10万人あたり約15件と非常に低いためです。 65歳以上の女性の場合、リスクは30倍高く、10万人あたり約450件の症例がある。中国の女性の多くは、45歳になる前に健康診断で乳房マンモグラフィー検査を受けている可能性があります。

パップテストでは、がん化する可能性のある子宮頸部の異常細胞を検出できます。一方、HPV 検査では、これらの細胞の変化を引き起こすウイルス (ヒトパピローマウイルス) を特定できます。さまざまな専門機関によって示されたガイドラインは、検査を開始する年齢と検査項目に関しては似ており、基本的には次のようになります。21歳から29歳の女性は3年ごとにパップスメア検査を受ける必要があります。 30 歳から 65 歳までの女性は、次の 3 つのオプションのいずれかを選択できます。3 年ごとにパップスメア検査を継続して受ける。 5年ごとにHPV検査スクリーニングを受ける。または、5 年ごとにパップスメア検査と HPV 検査のスクリーニングを受ける必要があります。

大腸がんは、ほとんどの場合、結腸または直腸の前がん状態のポリープから発生します。腸の検査でポリープを発見し、癌になる前に除去することができます。健康な人の場合、最初の検査は50歳で行うこと推奨されています。ポリープなどの異常な腫瘍が見つからない場合は、10年後に再度検査を行うことができます。いくつかのポリープが見つかり、除去され、病理学的に良性であることが示された場合、5 年後に検査を繰り返すことができます。

肺がん検診のための低線量CT。推奨される検査対象者は、喫煙歴があり、15年以内に禁煙した55歳から80歳までの人です。

上記の種類以外では、卵巣がん、膵臓がん、前立腺がん、精巣がん、甲状腺がんなど、他のすべての種類のがんの検査には特別な利点はありません。それは役に立たないだけでなく、明らかな害があることも知られています。上記の推奨事項を満たさないスクリーニングは過剰です。

過剰治療は癌そのものよりも悪い場合もある

国内の中年男性のかなりの割合の健康診断報告書には、前立腺がんの検査項目が記載されている可能性がある。次に、前立腺がん検診を例に、がん検診プログラムの一部がいかに役に立たないか、あるいは有害であるかを見てみましょう。

1990 年代初頭、前立腺特異抗原 (PSA) は、前立腺がんのスクリーニング手段として、アメリカの医療機関の健康診断プログラムに組み込まれました。この検査プログラムが実施された最初の2年間で「成果」は顕著で、前立腺がんの疑いのある患者が多数検査で除外されました。その後、画像診断や生検などさまざまな診断検査が行われ、一部の男性は前立腺がんではないと診断されたが、他の男性は前立腺がんと診断され、外科的切除とその後の一連の治療を受けた。

しかし論争が起こった。 PSA 検査は過剰診断と過剰治療につながると考える専門家もいれば、検査によって前立腺がんを早期に発見して治療し、命を救うことができると考える専門家もいる。

誰が正しくて、誰が間違っているのでしょうか?ここでは、証拠に基づく医療が決定的な役割を果たします。スクリーニング対象者が拡大し、データが蓄積されるにつれて、専門組織は専門家を組織してデータを分析し、すぐに2つの主な結論に達しました。スクリーニングに参加した健康な男性のPSA値の上昇は、良性前立腺疾患によるものが多く、PSA値が上昇した男性のほとんどは前立腺がんではありませんでした。その後前立腺がんと診断された少数の患者にとっては、前立腺がん自体が患者の生命を脅かすことはないかもしれません。

そのため、専門団体は前立腺がんのスクリーニングにPSAを含めた以前のガイドラインをすぐに改訂しました。 PSA は、健康な人のがんスクリーニングの単独の指標としては推奨されなくなり、補助的な診断や前立腺がん患者の予後のモニタリングにのみ推奨されるようになりました。

PSA が前立腺がんのスクリーニング検査として不適切となる要因は何ですか?大まかに言って3つの要素があり、これは現在健康診断機関が行っているほとんどのがん検診にも当てはまります。

1 つ目は、テストの特異性の欠如です。前述のように、PSA 値の上昇は必ずしも前立腺がんを意味するものではありません。前立腺炎や前立腺肥大症などの他の前立腺疾患も PSA 値の上昇を引き起こす可能性があり、この状態は前立腺症状のない健康な人によく見られます。この特異性の欠如により、PSA 検査はスクリーニング中に誤診や過剰診断を起こしやすくなります。

第二に、PSA 検査では慢性前立腺がんと進行性前立腺がんを区別できません。多くの男性は加齢とともに慢性前立腺がんを発症しますが、このがんは通常ゆっくりと進行し、生命を脅かすものではありません。 PSA をスクリーニング指標として使用すると、過剰診断や過剰治療につながり、患者に不必要なリスクと負担をもたらす可能性があります。

最後に、検査結果とその後の医療処置は患者に身体的および心理的苦痛を引き起こす可能性があります。理論上は早期診断と早期治療により一部の患者の命を救うことができますが、これは個々の患者に当てはまるようです。しかし、PSA スクリーニングの結果に基づいてその後の治療を行うことは過剰診断となり、グループ内のより多くの人々に対する過剰治療につながる可能性があります。この結論は、一連のデータに基づいています。最終的に前立腺がんと診断された患者のうち、約半数は生涯にわたって症状が現れず、診断後 15 年以内に死亡する患者のうち、80% は前立腺がんで死亡していません。

一方、スクリーニング検査で陽性となり診断が確定すると、患者が治療を拒否することは難しい場合が多く、根治的前立腺摘除術の副作用には、周術期合併症、勃起不全、尿失禁などがあります。放射線療法は急性毒性を引き起こし、尿意切迫感、排尿困難、下痢、直腸痛などを引き起こす可能性があります。長期的な副作用には、勃起不全、直腸出血、尿道狭窄も含まれます。

無料のランチは食べる価値がないかもしれない

がん検診のメリットは誇張されることが多い一方で、そのリスクは軽視されたり無視されたりすることが多い。私たち個人は、早期発見と早期治療によって命が救われることを心理的に望んでいますが、スクリーニングに参加した結果、過剰診断と過剰治療が行われる可能性が高いという現実を無視しがちです。

多くの部署が従業員に提供する年次健康診断パッケージには、複数のがん検査項目が含まれています。多くの人は「無料なんだから、検査を受けないのはもったいない」という考えで検査を受けに行きます。チェックしないよりはチェックした方が良い、少ないよりは多い方が良いと考える人も多いでしょう。このような雰囲気の中で、社会的な「コンセンサス」となっているがん検診について、周りの同僚や友人がみんな受けている場合、検診を拒否するのは勇気がいることです。

これらの人々は皆、ある事実に気づいていません。それは、身体検査も医療行為であり、がん検査で陽性反応が出ることと、がんと診断されることの間には医学的な性質に違いはないということです。

一方、がん検診を受ける人は、検査結果が陽性であることを望んでいるわけではありませんが、陽性であることこそが検診の意義であり価値です（早期発見・早期治療が可能になる）。

がん検診はその後の医療処置を「引き起こす」可能性があるので、上記に記載されていない必要ながん検診プログラムを受ける前に、自分自身に「陽性の結果に冷静に向き合えるだろうか？」と問いかけたほうがよいでしょう。

この記事の著者は生物学の博士号を取得しています。彼はトーマス・ジェファーソン大学のシドニー・キンメルがんセンターの研究員、がん生物学部の准教授、北京協和医学大学の教授を務めてきました。現在は抗腫瘍薬の研究開発に携わっています。

この記事は科学普及中国星空プロジェクトの支援を受けています

制作：中国科学技術協会科学普及部

制作：中国科学技術出版有限公司、北京中科星河文化メディア有限公司

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