肝臓がん：腹腔鏡による新たな希望！

腹腔鏡技術を肝臓手術に応用する最初の試みは、リンパ腫患者に対する腹腔鏡下肝生検でした。それ以来、肝臓周囲の良性病変の腹腔鏡下切除に関する個別の症例報告や小規模なサンプル要約が発表されてきました。近年、腹腔鏡下肝左葉切除術および肝右葉切除術の症例が相次いで報告されている。肝臓腹腔鏡検査と低侵襲手術の範囲が継続的に拡大するにつれて、新しい概念と技術が肝臓疾患、特に良性および悪性の肝腫瘍の診断と治療を変えてきました。

肝嚢胞手術の決断にもう迷いはない

腹腔鏡による肝嚢胞開窓術が開発される前は、外科医は肝嚢胞手術の切開についてしばしば懸念していました。肝臓を完全に解放して露出させるには、右肋骨下切開を行い、腹部正中線または左肋骨下縁まで切開を広げる必要があります。この切開は肝臓切除の際に常に日常的に使用されますが、肝嚢胞のある患者、特に無症状の肝嚢胞のある患者の場合、外科医は大きな切開を犠牲にして探索手術を行うことを躊躇することがよくあります。

腹腔鏡技術の応用により、外科医は肝嚢胞の手術に関する決定をより容易に行うことができます。腹腔鏡による嚢胞壁の生検を行って、手術方法を決定することができます。もちろん、若い患者の美容の観点から見ると、腹腔鏡手術の利点は明らかです。さらに、腹腔鏡手術では切開が小さいため、高齢患者における切開関連の合併症や周術期死亡の発生率が低下します。当院では30例以上の3ポート腹腔鏡下肝囊胞開窓術を施行しており、平均入院期間は4.5日です。手術適応を厳格に管理しているため、術後に胆汁漏などの合併症は発生していません。

腺腫の手術は扱いやすい

肝臓の画像診断技術の発達により、無症状の良性肝腫瘍が偶然発見されることが増えており、これらの病変の治療を早急に標準化する必要があります。良性肝病変の鑑別診断には、主に肝腺腫と局所結節性過形成が含まれます。両疾患の診断方法は大きく進歩したにもかかわらず、依然として不確実な点が多く残っています。生検を行っても、クッパー細胞または局所結節性過形成と一致する瘢痕が顕微鏡下で確認された場合のみ診断を下すことができますが、これは非常に困難です。したがって、肝生検も不確実です。同時に、これら 2 つの疾患は若い女性患者に発生することが多いため、切開の美観が特に懸念されます。標準的な肝切除術の手術切開は美容に重大な影響を及ぼすため、肝悪性腫瘍や肝腺腫と診断された患者には許容範囲と思われますが、術前に明確な診断がなされていない患者にとっては慎重に考慮しなければならない問題です。

現在、診断がはっきりしない小さな肝病変に対しては、腹腔鏡による病変切除がよい選択肢となっています。手術経験の蓄積により、肝臓周囲の小さな病変だけでなく、深部にある大きな病変も腹腔鏡で切除し、診断を明確にできるようになりました。腹腔鏡技術の成熟により、外科医は診断がはっきりしない肝臓病変をより簡単に治療できるようになりました。別の観点から見ると、保存的治療を受ける患者は頻繁に画像検査を受ける必要がないため、治療がより経済的かつ人道的になります。

肝血管腫はナイフの刃の上で踊るようなものだ

肝血管腫は肝臓の比較的よく見られる良性腫瘍で、そのほとんどが海綿状血管腫です。最も効果的な治療法は外科的切除です。従来の外科手術は外傷性が高く、合併症も多く、回復も遅いです。そのため、国内外の同僚たちは長い間、腹腔鏡手術に期待を寄せ、この点に関して困難な研究を行ってきました。しかし、肝臓は脆弱で、肝内構造は複雑で、肝静脈の壁は薄いため、破裂すると、気腹中の大量のCO2が肺循環に入り、致命的なガス塞栓症を引き起こします。そのため、腹腔鏡による肝血管腫の切除は、従来の開腹肝切除よりもリスクが高く、その中でも出血とCO2ガス塞栓症は解決が最も難しい問題です。

我々は超音波メスを主な肝切除器具として使用し、腹腔鏡下肝血管腫切除術を9例実施した。これには、6 例の肝血管腫の局所切除と 3 例の左側葉切除が含まれていました。手術時間は75～225分、術中出血量は200～1000ml、術後入院期間は3～10日であった。皮下気腫が1例発生した以外、重篤な合併症は発生しなかった。したがって、肝機能が正常な患者の場合、一定の腹圧と一定の時間範囲内であれば門脈血流閉塞は安全かつ実行可能であると信じる理由があります。

進行悪性腫瘍患者のためのもう一つの選択肢

悪性肝腫瘍の腹腔鏡による切除に関しては、依然として多くの議論があります。支持者たちは、腹腔鏡による肝臓がんの切除は外傷を軽減でき、開腹手術と比較して術中の出血に大きな違いはないと考えている。さらに、腹腔鏡手術技術の向上により、手術時間は明らかに短縮する傾向にあります。

また、肝細胞癌の肝内再発率は50～70％であり、ほとんどの症例で無水アルコール注入、肝動脈塞栓術、マイクロ波凝固術、再手術などの追加治療が必要になります。しかし、従来の手術では、腹腔内癒着がひどくなることが多く、次の治療段階の妨げとなり、さらには定期的なB超音波検査にも支障をきたします。対照的に、腹腔鏡手術では切開が小さく、癒着も少なくなるため、将来の治療のための余地が十分に残ります。腹腔鏡手術は、慢性肝疾患の患者、さらには肝機能不全段階の肝硬変の患者にとっても安全です。

海外の学者らは、患者3人はいずれもChild C肝機能クラスに属しており、このレベルでは術後の肝不全や入院による死亡率は50％～90％であると報告した。結果によると、報告された患者の状態は比較的安定しており、全員が10日以内に退院した。

腹水は、開腹手術後の肝硬変患者における重要な死亡原因でもあります。単純な開腹手術であっても、術前の腹水は術後の肝不全の高リスク因子であり、腎不全や切開部からの腹水漏出などにつながることが多いです。腹腔鏡手術では切開が小さいため、腹水の漏れを抑えるのに効果的です。同時に、術後の痛みが少なくなり、横隔膜の活動が良くなるため、腹水の吸収に非常に効果的です。このことは、腹腔鏡手術が肝臓がんの治療の選択肢であるだけでなく、開腹手術に適さない症例に対する優れた治療法でもあることを示しています。

腹腔鏡技術の発達により、肝臓手術では腹腔鏡がますます広く使用されるようになりましたが、この技術はまだ完全に成熟しておらず、長期的な効果は大規模なランダム化比較試験によって確認される必要があります。臨床現場で腹腔鏡下肝臓手術を行う場合、患者に不必要な痛みやリスクを与えないように、適応を厳密に遵守する必要があります。